Anemia

Quando falamos em anemia, logo pensamos em deficiência de ferro! Mas essa não é a única causa de anemia! Existem vários tipos de anemia e muitas vezes, ela é apenas um sinal de que existe uma outra doença, por vezes mais grave, que precisa ser diagnosticada e tratada!

O que é anemia?

A Anemia é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a condição na qual a quantidade de hemoglobina no sangue está abaixo do normal. A hemoglobina é uma proteína presente no interior dos glóbulos vermelhos (também chamados de hemácias) responsável pela coloração vermelha do sangue. Ela tem como função realizar o transporte de oxigênio dos pulmões para os órgãos e tecidos do corpo. Se o nível da sua hemoglobina é baixo, seu corpo não vai conseguir carregar todo o oxigênio que ele precisa.

Qual o exame utilizado para detectar anemia?

Para a detecção de anemia, o exame realizado é o hemograma.

Os valores considerados normais variam conforme a idade do paciente, o sexo (valores de homens são diferentes de valores de mulheres) e a condição (por exemplo, gravidez). Laboratorialmente, de forma geral, definimos anemia como hemoglobina menor que 12g/dL em mulheres e 13g/dL em homens.

É sempre importante analisar um quadro de anemia através de uma avaliação clínica e um exame físico bem feitos, que permitem identificar características que direcionem o diagnóstico específico. Para tanto, por vezes é necessário analisar outros parâmetros, como por exemplo, o VCM/HCM, a contagem de leucócitos e plaquetas (no próprio hemograma), a função renal e hepática, dosagens específicas de alguns nutrientes, reticulócitos, desidrogenase lática, entre outros.

O VCM (volume corpuscular médio) representa o tamanho médio das hemácias, e o seu valor pode sugerir determinados diagnósticos. Como parte do hemograma, o tamanho, a coloração e o formato dos glóbulos vermelhos são também avaliados (tanto pela máquina do laboratório, como pelo biomédico que avalia o sangue pelo microscópio). Essa informação pode ajudar a determinar o tipo de anemia.

E quais são os sintomas de anemia?

– Fraqueza, principalmente quando se faz alguma atividade física;
– Sensação de falta de ar;
– Dores de cabeça (cefaléia);
– Dores musculares, principalmente nas pernas;
– Sensação de “coração acelerado” (taquicardia e palpitações);
– Sonolência;
– Tontura
– Irritabilidade
– Dificuldade de concentração
– Entre outros sintomas mais específicos como vontade de comer coisas estranhas, como gelo, parede, terra, etc (neste caso, sugestivo de anemia ferropriva).

Anemia Ferropriva

A anemia pode ocorrer por várias causas, sendo a mais comum delas a falta de ferro, também chamada de anemia ferropriva ou anemia por deficiência de ferro.

Diferente do que muitos pensam, apesar de a anemia ferropriva ser uma anemia carencial, dificilmente ela relacionada a uma dieta insatisfatória.

O ferro pode estar diminuído no organismo por alguns motivos, sendo os principais:

– Perda de sangue, que pode ocorrer lentamente ao longo de meses ou anos, ou subitamente. Essa é a principal causa de anemia ferropriva. Nem sempre o foco de sangramento é visível, sendo necessário exames específicos para seu diagnóstico.

– Dificuldade de absorção do ferro presente nos alimentos. Isso ocorre em pessoas submetidas a cirurgias bariátricas, cirurgias gástricas ou intestinais, ou pessoas com doenças celíaca, gastrite autoimune, entre outras patologias, que afetam o trato digestivo;

– Alimentação inadequada. Isso pode ocorrer em crianças principalmente, sendo raro em adultos.

Há um teste para detectar anemia ferropriva?

A avaliação inicial geralmente envolve uma história clínica detalhada, a fim de investigar as causas de deficiência de ferro; exame físico para identificar achados típicos de deficiência de ferro; e exames de sangue, que medem os estoques de ferro no corpo e checam as condições que podem contribuir para a deficiência de ferro.

Em pessoas com anemia por deficiência de ferro, a hemoglobina/hematócrito está abaixo do normal. O VCM e o HCM podem estar normais ou baixos, indicando que os glóbulos vermelhos são menores que o normal (microcitose) e mais descorados (hipocromia). As plaquetas podem estar aumentadas na deficiência de ferro.

Alguns exames específicos conseguem confirmar a suspeita de anemia ferropriva: ferritina baixa, ferro sérico baixo e capacidade de fixação do ferro aumentada.

Como eu trato anemia ferropriva?

O primeiro passo no tratamento da anemia ferropriva é identificar a causa da deficiência e corrigi-la, se possível, para impedir que continue a haver perda de ferro.

Após isso, o tratamento é baseado na reposição de ferro. Comer comidas que contenham ferro NÃO É SUFICIENTE. Suplementos de ferro podem ser ingeridos pela boca ou infundidos por via endovenosa (pela veia). O ferro será necessário para permitir a produção de hemoglobina e para refazer os seus estoques. Em raros casos, transfusão de sangue pode ser necessária.

A decisão de como fazer a reposição de ferro (oral ou endovenosa) depende de vários fatores relacionadas ao paciente, como dificuldade de absorção, bem como de condições específicas, como final da gestação, insuficiência renal, e intolerância a reposição oral.

Algumas pessoas têm medo de fazer reposição de ferro endovenosa, porque, no passado, os compostos de ferro endovenosos utilizados estavam relacionados a um risco aumentado de reações alérgicas. No entanto, os utilizados hoje em dia têm um risco bem menor desse tipo de reação, sendo mais comuns reações leves e inespecíficas como vermelhidão temporária, dor nas costas e outros sintomas que geralmente desaparecem quando a infusão é lentificada ou interrompida.

São bem comuns efeitos colaterais relacionados a reposição oral de ferro, como dor de estômago, constipação e diarreia, gosto metálico na boca, náuseas, fezes de coloração escura, entre outros.

Antigamente, acreditava-se que a reposição de ferro deveria ser feita diariamente, várias vezes por dia. Evidências recentes sugerem que a ingestão de ferro em dias alternados permite sua melhor absorção, com menos efeitos colaterais. O médico será o melhor a definir a dose, e a via de uso do ferro.

Qual a duração do tratamento?

O tratamento é necessário até que se tenha uma normalização da hemoglobina e hematócrito e que se reponha os estoques de ferro. Tipicamente, essa reposição pode durar 6 meses ou mais. Em caso de ausência de resposta, ou seja, mesmo com reposição de ferro, a anemia do paciente persistir, o médico hematologista devera avaliar o paciente para que possa identificar a causa.

Anemia Megaloblástica

A anemia megaloblástica é uma forma de anemia, também definida como carencial, que se deve sobretudo a deficiência de vitamina B12 e folato. Eles são cofatores importantes para a produção do DNA. Por conta disso, a célula se prepara para dividir, mas como essa divisão não acontece, o citoplasma da célula se torna grande em relação ao núcleo, levando a formação de glóbulos vermelhos grandes, definidos como megaloblastos. Dentro da medula óssea, esses glóbulos vermelhos são reconhecidos como defeituosos e são destruídos ali mesmo, levando a uma produção ineficaz (eritropoese ineficaz) e anemia.

Por essa razão, a anemia megaloblástica é macrocítica, ou seja, o tamanho dos glóbulos vermelhos estão maiores que o normal. Assim, o VCM (volume corpuscular médio), definido no exame de hemograma, encontra-se com valores aumentados, muitas vezes maior que 110 fL.

A vitamina B12 é encontrada principalmente nas carnes e produtos de origem animal (ex: ovos, peixes, leite) e nosso corpo precisa dessa vitamina para várias funções, como por exemplo, para produzir novos glóbulos vermelhos e para que o nosso sistema nervoso funcione normalmente.

O folato/ácido fólico (ou também chamada de vitamina B9) é encontrado em vários grãos e cereais, sendo, portanto, rara a sua deficiência. Nosso corpo também precisa de ácido fólico para fazer novas células, tendo seu papel importante em grávidas, para o desenvolvimento normal do bebê (formação do tubo neural), principalmente nas primeiras semanas da gravidez.

A deficiência de vitamina B12 pode ocorrer principalmente por:

– Ingestão de alimentos com quantidade insuficiente desses elementos. Pessoas com dieta vegetariana, principalmente veganos estritos, podem ter falta dessa vitamina, após anos de restrição.

– Dificuldade de absorção das vitaminas, como por exemplo na anemia perniciosa (doença autoimune que causa destruição de algumas células do estômago, produtoras de um fator intrínseco, essencial para a absorção da vitamina), cirurgia bariátrica ou ainda efeitos colaterais de alguns medicamentos.

A deficiência de folato (ou ácido fólico) pode ocorrer principalmente pela presença de condições que exigem acido fólico extra, como alguns tipos de anemia (hemolítica, por exemplo). O alcoolismo ocupa lugar de destaque dentre as causas dessa deficiência, devido a diminuição do apetite causado pela ingestão de álcool e por interferência do álcool na absorção do folato. O paciente com falta dessa vitamina geralmente encontra-se mais desnutrido.

Diferente da vitamina B12, poucos meses de ingesta insuficiente do ácido fólico podem levar a anemia.

Quais os sintomas da anemia megaloblástica?

Além dos sintomas de anemia, já descritos anteriormente, a anemia megaloblástica pode se apresentar com diminuição dos glóbulos brancos, que pode aumentar o risco de infecções, e diminuição de plaquetas, que pode aumentar o risco de sangramento e levar ao aparecimento de manchas roxas na pele.

A deficiência de vitamina B12 pode causar ainda outros sintomas relacionados ao sistema nervoso central e nervos, decorrentes do acúmulo de um ácido metilmalônico e a formação inadequada de metionina. Com a deficiência de metionina, há um prejuízo na formação da bainha de mielina, que é uma espécie de capa de tecido que protege as células nervosas, como se fosse um tipo de isolamento de um fio elétrico. Sem essa proteção, podem aparecer sintomas como:

– Dormência e formigamento nas mãos ou pés (polineuropatia periférica);
– Dificuldade para andar, as vezes com perda de equilíbrio (diminuição da propriocepção, desequilíbrio e marcha atáxica);
– Diminuição da força de membros inferiores;
– Mudanças de humor, como depressão;
– Problemas de memória e dificuldade de concentração (déficit cognitivo e psicose).

Outros sintomas que podem estar relacionados são os digestivos, como diarreia e perda de peso, queilite angular (inflamação no canto da boca) e glossite (a famosa “língua careca”, que fica vermelha e com diminuição das pregas).

Como é feito o diagnóstico de anemia megaloblástica?

O diagnóstico é suspeitado geralmente através de uma avaliação clínica detalhada e exame físico para identificar achados sugestivos dessa condição.

Laboratorialmente, a hemoglobina/hematócrito está abaixo do normal. O VCM e HCM geralmente estão acima do normal, o que caracteriza a macrocitose. No exame de microscópio, pode se observar a presença de hemácias gigantes, chamadas de megaloblastos. Podemos visualizar ainda, no sangue, alguns neutrófilos hipersegmentados.

O quadro laboratorial típico ainda apresenta aumento importante da desidrogenase lática com reticulopenia.

A dosagem de vitamina B12 (cobalamina sérica), quando muito baixa, sugere fortemente o diagnóstico.

Como eu trato anemia megaloblástica?

A anemia é tratada, a depender da sua causa, com reposição de acido fólico e/ou vitamina B12 (cianocobalamina), na forma de comprimidos via oral ou sublingual ou na forma de injeção, intramuscular. O tempo e a maneira como deve ser feito o tratamento depende de uma avaliação clínica criteriosa do seu médico.

Para alguns casos de anemia megaloblástica, como a anemia perniciosa e a cirurgia bariátrica, é importante que a reposição seja feita continuamente, a intervalos definidos, mesmo que a anemia já esteja tratada, a fim de evitar recidivas do quadro.

Anemia Hemolítica

A anemia hemolítica é um tipo de anemia caracterizada pela ruptura dos glóbulos vermelhos (ou hemácias), também chamada de hemólise, antes do tempo normal, que seria de 120 dias. A fim de compensar essa destruição, a medula óssea (“fábrica do sangue”) aumenta a produção desses glóbulos, mas não é suficiente. Essa ruptura anormal pode ocorrer dentro dos vasos sanguíneos (hemólise intravascular) ou em outro lugar do corpo (hemólise extravascular).

Existem várias causas, desde inofensivas até graves, que podem ameaçar a vida. Estas causas podem ser adquiridas ou herdadas, e o tratamento vai depender dessa definição.

Anemia Hemolítica Autoimune (AHAI)

A anemia hemolítica auto-imune é um tipo de anemia que ocorre devido a um problema do sistema responsável por proteger o nosso corpo contra infecções, também chamado de “sistema imune”. Normalmente, o sistema imune ou imunológico defende nosso corpo contra as ações de agentes que causam doenças, como as bactérias, fungos e vírus. Se alguma coisa ocorre de forma errada e o sistema imune começa a atacar células sadias, do nosso próprio corpo, isso é chamado de resposta “auto-imune”. Quando o sistema imune ataca os glóbulos vermelhos, levando a sua destruição, temos a “ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE”. Neste caso, vários auto-anticorpos agem contra os glóbulos vermelhos do sangue, que são destruídos antes do tempo.

Pode acometer em pessoas de qualquer idade e tem uma ligeira predominância no sexo feminino (60%).

E o que causa AHAI?

É muito comum o médico não conseguir definir a causa dessa anemia. Neste caso, chamamos de idiopática, ou seja, não tem uma doença secundária associada. Em alguns casos, essa anemia pode estar relacionada a:

– Infecções como pneumonia (por Mycobacterium pneumoniae) ou mononucleose (causada por EpsteinBarr)
– Alguns tipos de câncer, como leucemia linfocítica crônica (LLC), linfomas, mieloma múltiplo.
– Doenças auto imune, reumatológicas, como o Lupus Eritematoso Sistemico (LES);
– Hepatites ou imunodeficiências primarias;
– Alguns medicamentos, como metildopa, levodopa, cefalosporinas, entre outros;

Quais são os sintomas da anemia hemolítica autoimune?

Além dos sintomas de anemia, já descritos anteriormente, o paciente pode, em alguns casos, apresentar-se com a mucosa amarelada, o que chamamos de icterícia. Nestes casos, pode se observar ainda urina avermelhada ou de coloração marrom.

Também são sinais e sintomas desta condição: dor nas costas e pernas, dor de cabeça, diarreia e aumento do volume do fígado e do baço (hepatoesplenomegalia).

Como é feito o diagnóstico de anemia hemolítica autoimune?

É através do hemograma que detectamos a presença de anemia. Muitas vezes, ela pode se desenvolver rapidamente. O diagnóstico é feito inicialmente pela detecção laboratorial de hemólise. O achado é de uma hemoglobina e hematócrito abaixo do normal. O VCM (volume corpuscular médio), que representa o tamanho dos glóbulos vermelhos, é aumentado na maioria dos casos. Isso ocorre devido ao aumento de reticulócitos, que são os glóbulos vermelhos mais jovens, imaturos, maiores que os demais, que foram produzidos há pouco tempo pela medula óssea, na tentativa de compensar a destruição que está ocorrendo. Essa destruição leva a um aumento da desidrogenase lática (DHL), enzima liberada em casos de injúria tissular.

O mais importante teste para definir a etiologia “autoimune” da anemia hemolítica é o exame de coombs direto ou também chamado de teste direto de antiglobulina, que encontra-se positivo ou reagente, demonstrando a presença de anticorpos “grudados” nas hemácias.

No hemograma, pode ser visualizado pelo biomédico que o analisa, a presença de hemácias com morfologia anormal, como esferocitose, anisocitose, poiquilocitose e policromasia.

Resumindo: anemia + reticulocitose (aumento de reticulócitos) + aumento de DHL + aumento de bilirrubina indireta + coombs direto positivo.

Como eu trato anemia hemolítica autoimune?

O tratamento depende do diagnóstico correto. Em caso de AHAI induzida por medicamentos, deve-se avaliar sua interrupção, já que isso por si só pode levar a melhora.

A maioria das AHAI necessitam de tratamento farmacológico, que engloba:

– Medicamentos que diminuem a atividade do sistema imune, como os corticóides (ex: prednisona e dexametasona). Geralmente, é a primeira opção de tratamento;
– Medicamentos imunossupressores, como ciclofosfamida e azatioprina;
– Anticorpo monoclonal anti-CD20, denominado de rituximab, caso outros tratamentos não estejam funcionando;
– Tratamento da condição que levou a anemia hemolítica auto imune, como a leucemia linfocítica crônica, o lupus eritematoso sistêmico, entre outras;
– Esplenectomia, que consiste na remoção cirúrgica do baço, que é o órgão envolvido na destruição de parte dos glóbulos vermelhos;
– Transfusão de sangue, como tratamento de suporte, em casos de anemias mais graves, com risco de morte. Nos casos mais leves, ela deve ser evitada, pois a presença de auto-anticorpos pode aumentar a destruição das hemácias recebidas.
– é sempre importante lembrar de fazer reposição de ácido fólico devido ao aumento do seu consumo.

Não é possível dizer que uma pessoa teve “cura” da anemia hemolítica autoimune, pois é comum que os pacientes com essa doença vivam períodos de melhora e piora (surtos) do quadro.

O que quer dizer anemia hemolítica autoimune a quente?

A grande maioria das AHAI são causadas por autoanticorpos quentes, que são ativos a temperatura em torno de 37°, ou seja, são anticorpos que agem contra a superfície das hemácias na temperatura corporal.

Elas são responsáveis por 60-70% dos casos. A hemólise ocorre principalmente no baço, podendo levar a seu ligeiro aumento. Mais da metade dos casos são primários. Os anticorpos identificados são tipicamente IgG.

O que quer dizer anemia hemolítica autoimune a frio?

São as AHAI que ocorrem por anticorpos que reagem contra a superfície das hemácias apenas a temperaturas abaixo da temperatura do corpo (<30°). Eles são geralmente da classe IgM e por essa característica, são chamados de “crioaglutininas” ou “anticorpos frios”.

Essas anemias representam aproximadamente 16-32% das AHAI e ocorre mais frequentemente após os 55 anos.

O ambiente frio ou uma infecção simultânea pode desencadear um surto, e as hemólises são mais frequentes no inverno. Os pacientes com poucos sintomas podem não necessitar de tratamento específico, sendo indicado apenas evitar o frio. Os corticoides geralmente não têm ação satisfatória. Os casos devem ser avaliados individualmente pelo hematologista.

Anemia de Doença Crônica (ADC)

A Anemia de doença crônica, como o próprio nome se refere, é uma anemia que se desenvolve em pacientes que apresentam doenças crônicas, assim como infecciosas, inflamatórias ou neoplásicas, como resultado da ativação crônica ou aguda do sistema imunológico. O termo ADC traz certa confusão, pois nem toda doença crônica cursa com anemia, assim como nem toda anemia presente no paciente com doença crônica é devido a ADC. No entanto, é o termo mais utilizado pela maioria dos autores. As denominações “ANEMIA DA INFLAMAÇÃO” ou “ANEMIA DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA” também são bastante utilizadas.

É importante lembrar que a presença de uma doença sistêmica não exclui a possibilidade de outra causa para a anemia.

É a segunda anemia mais prevalente, perdendo apenas para a anemia por deficiência de ferro. É o tipo de anemia mais comum em doentes hospitalizados. Sua prevalência aumenta com a idade e é maior em idosos do sexo masculino. Nestes pacientes geriátricos, essa alteração hematológica encontra-se associada a um declínio físico, fraqueza, perda de massa muscular, depressão, demência, aumento de hospitalizações, aumento do risco de quedas, disfunção cardiovascular e neurológica, dependência de cuidados e mortalidade.

A Anemia de doença crônica se deve a vários mecanismos, sendo os principais:

– Diminuição do tempo de vida dos glóbulos vermelhos no sangue para aproximadamente 80 dias (tempo normal: 120 dias).
– Resposta inadequada da medula óssea (a “fábrica do sangue”) frente a anemia (a medula óssea deveria produzir mais glóbulos vermelhos, para compensar a anemia, mas ela não consegue, pois em razão da inflamação, o ferro não lhe é ofertado como deveria e há uma secreção inapropriadamente baixa de eritropoetina, o hormônio que estimula a produção dos glóbulos vermelhos);
– Distúrbio do metabolismo do ferro – o aumento da produção de hepcidina pelo fígado, em razão dos fatores inflamatórios (citocinas, por exemplo), leva a uma retenção do ferro no fígado, na mucosa do intestino e nos macrófagos, impedindo que ele seja absorvido no plasma e seja utilizado. O organismo faz isso como uma forma de defesa para impedir o crescimento e invasão bacteriana.

E quais as principais doenças associadas a anemia de doença crônica?

São muitas as doenças associadas a ADC. Dentre essas, as principais são as doenças inflamatórias crônicas, como artrite reumatóide e doenças inflamatórias intestinais, como doença de Crohn e Colite Ulcerativa. Podemos destacar ainda doenças hepáticas (cirrose), doenças cardíacas, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes, insuficiência renal e doenças neoplásicas.

É frequente a ADC surgir em pacientes internados em cuidados intensivos, com quadros de infecções aguda e sepse, sendo nestes casos, mais grave, de progressão mais rápida. Neste contexto, essa anemia é chamada de anemia de inflamação ou anemia de doença crítica.

Quais são os sintomas da anemia de doença crônica?

Muitas pessoas com ADC não tem sintomas, e acabam tendo o diagnóstico da anemia através de exames de rotina ou exames realizados por outra causa. Quando se apresentam com sintomas, estes são os mesmos que os habituais de qualquer anemia, como descrito anteriormente. A apresentação clínica é, portanto, individual, e varia conforme a severidade, a rapidez de instalação da anemia e as características clínicas do indivíduo (idade, condições clínicas previas, entre outras características). O sintoma mais comum é a fadiga, que é muito inespecífica, descrita pelos pacientes como uma “perda de energia”.

Existe uma correlação entre a anemia e a atividade da doença subjacente. Quando a anemia está presente na doença crônica, ela pode agravar os sintomas da doença subjacente e pode levar a uma pior prognóstico e aumento da taxa de mortalidade, daí a necessidade de um diagnóstico rápido e preciso e um seguimento adequado.

Como é feito o diagnóstico de anemia de doença crônica?

É fundamental realizar uma história clínica detalhada do paciente pelo médico. O exame físico cuidadoso também é muito importante para auxiliar o diagnóstico.

O diagnóstico de anemia é confirmado através do exame de hemograma completo, em que se observa uma hemoglobina e um hematócrito menores que o normal. Laboratorialmente, de forma geral, definimos anemia como hemoglobina menor que 12g/dL em mulheres e 13g/dL em homens. A anemia na maioria dos casos é de intensidade leve a moderada (de 9 a 12g/dL) e o Hematócrito varia entre 25 e 40%. As hemácias são de tamanho (VCM) e coloração (HCM) dentro dos limites da normalidade, sendo, portanto, definidas como normocítica e normocrômica. Eventualmente, também podem ser menores e mais descoradas (microcíticas e hipocrômicas), mas não muito intenso, como ocorre na anemia ferropriva.

A contagem de reticulócitos é normal ou pouco elevada.

O ferro sérico e a saturação de transferrina são diminuídos e, antagonicamente, observa-se aumento da ferritina. Como a ferritina é uma proteína de fase aguda, a própria inflamação pode levar a seu aumento.

Além da história clínica detalhada, exame físico minucioso e exames laboratoriais relatados acima, muitas vezes, outras causas de anemia precisam ser excluídas para que o diagnóstico seja firmado com segurança.

Como eu trato anemia de doença crônica?

A ADC geralmente normaliza-se com o tratamento da doença de base. Assim, a presença e a intensidade da anemia servem de parâmetro para monitorizar a evolução dessa doença e o tratamento realizado.

Uma pequena porcentagem desses pacientes podem necessitar de tratamentos que incluem reposição de ferro, uso de eritropoetina humana ou transfusão de sangue. Tais medidas são individualizadas, ou seja, escolhidas caso a caso.